Alimentazione e salute – Nutra Horizons 2/2023

MARIALAURA BONACCIO¹, LICIA IACOVIELLO^1,2
1. Dipartimento di Epidemiologia e Prevenzione, IRCCS Neuromed, Pozzilli
2. Centro di Ricerca in Epidemiologia e Medicina Preventiva (EPIMED), Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università dell’Insubria, Varese

LA DIETA MEDITERRANEA PROTEGGE LA NOSTRA SALUTE, MA NON BASTA

La modifica delle abitudini alimentari è un obiettivo di salute pubblica particolarmente efficace per la prevenzione delle malattie cronico-degenerative, come malattie cardiovascolari, tumori o malattie neurodegenerative; è stato infatti stimato che diete inadeguate da un punto di vista nutrizionale sono responsabili di più decessi di qualsiasi altro fattore di rischio a livello globale e sono la principale causa di malattie metaboliche come obesità e diabete (1).

La Dieta Mediterranea tradizionale è senza dubbio uno dei modelli alimentari più studiati al mondo e i suoi effetti cardioprotettivi sono stati ben documentati sia in studi osservazionali che di intervento (2,3). La Dieta Mediterranea è il modello alimentare prevalente nelle aree rurali del bacino del Mediterraneo prima della metà degli anni ’60, cioè prima che la globalizzazione esercitasse la sua influenza sullo stile di vita, comprese le abitudini alimentari. La Dieta Mediterranea si contraddistingue per l’elevato consumo di alimenti vegetali, il consumo alto-moderato di pesce e frutti di mare, il consumo moderato di pollame e latticini, il consumo ridotto di carne rossa e l’assunzione moderata di vino durante i pasti e l’uso di olio di oliva come principale fonte di grasso aggiunto (4).

Lo Studio Moli-sani è una delle più grandi coorti di popolazione d’ Europa e nell’ultimo decennio ha enormemente contribuito ad aumentare le conoscenze sugli effetti benefici della Dieta Mediterranea, non solo per la popolazione generale (5), ma anche per i soggetti ad alto rischio, come persone con diabete di tipo 2 (6), o con malattie cardiovascolari preesistenti (7) o anziani (8).

Con i suoi 25mila cittadini reclutati, lo Studio Moli-sani nasce con l’obiettivo di indagare il delicato equilibrio che sussiste tra ambiente e genetica nello sviluppo delle principali malattie cronico-degenerative, come le malattie cardiovascolari e i tumori, e può contare su una dettagliata mappa delle abitudini alimentari dei partecipanti, scelti in modo “randomizzato” dalla popolazione generale adulta del Molise.

Le analisi condotte nella coorte dello Studio Moli-sani fanno luce anche sui potenziali meccanismi biologici che collegano la Dieta Mediterranea alle malattie con un focus specifico sul ruolo dell’infiammazione di basso grado che è un fattore di rischio principale per la malattia cardiovascolare ed è favorevolmente modulata dalla Dieta Mediterranea (7,9).

Tuttavia, il modo in cui l’epidemiologia nutrizionale ha finora considerato la Dieta Mediterranea si è basato quasi esclusivamente sulla valutazione della sua composizione nutrizionale, ovvero sul fatto che questa dieta è caratterizzata da alimenti che sono fonti naturali di fibre, vitamine, antiossidanti e grassi insaturi.

Eppure, la Dieta Mediterranea è molto più di una semplice lista della spesa. Come riconosciuto dall’UNESCO, che il 16 novembre 2010 ha inserito la Dieta Mediterranea nel Patrimonio Culturale Immateriale dell’Umanità (10), la Dieta Mediterranea riflette un insieme di abilità, conoscenze, rituali, simboli e tradizioni riguardanti colture, raccolta, pesca, zootecnia, conservazione, trasformazione, cottura e, in particolare, la condivisione e il consumo degli alimenti. Tutti questi aspetti sono stati completamente trascurati dalla stragrande maggioranza degli studi epidemiologici. Nel valutare l’aderenza alla Dieta Mediterranea a livello di popolazione, si raccolgono sostanzialmente dati sulla frequenza e la quantità di cibo consumato da una data popolazione attraverso la somministrazione di questionari validati; sappiamo esattamente quante volte al giorno a settimana, quante pere, mele, broccoli e sgombri vengono mangiati, ma molto raramente abbiniamo contemporaneamente questi dati a una serie di fattori legati alle abitudini alimentari, come ad esempio il modo in cui tali alimenti vengono cucinati (ad esempio fritti, in umido) o abbinati ad altri (es. pasta con legumi o verdure, vino ai pasti piuttosto che abbuffate) o se consumati convivialmente (11). Allo stesso modo, abbiamo quasi completamente tralasciato le informazioni sul tipo di coltivazione (biologica o convenzionale), né siamo a conoscenza della biodiversità degli alimenti. Soprattutto, si sa poco se ciò che classifichiamo come “cibo mediterraneo” (ad esempio verdura, frutta e legumi) provenga da una più o meno intensa lavorazione industriale. Non va dimenticato infatti che la Dieta Mediterranea tradizionale è una dieta in gran parte non elaborata o minimamente trasformata; ciò significa che è composta principalmente da alimenti non trasformati che includono parti alimentari commestibili naturali di piante e animali. Gli alimenti minimamente trasformati sono alimenti che sono stati leggermente alterati con lo scopo principale della conservazione ma che non modificano sostanzialmente il contenuto nutrizionale degli alimenti. Alcuni esempi includono la pulizia e la rimozione di parti non commestibili o indesiderate, la macinazione, la refrigerazione, la pastorizzazione, la fermentazione, il congelamento e il confezionamento sottovuoto (12).

LA DIETA MEDITERRANEA E LA TRASFORMAZIONE DEGLI ALIMENTI

La questione della trasformazione degli alimenti è emersa nell’ultimo decennio, ed è stata proposta come un nuovo modo di guardare al rapporto dieta-salute che, fino ad allora, era stato spiegato quasi esclusivamente dalla composizione degli alimenti (cioè calorie, macro e micronutrienti contenuti), portando quindi a fornire raccomandazioni volte a ridurre il consumo di zuccheri, sale e grassi nella dieta (13), con poca o addirittura nessuna attenzione al grado di trasformazione degli alimenti.

L’approccio esclusivamente focalizzato sui nutrienti, utilizzato anche dalla maggior parte degli studi epidemiologici che valutano l’aderenza alla Dieta Mediterranea solo sulla base del suo contenuto nutrizionale (ad es. consumo di frutta, verdura, ecc.), ha alcuni importanti limiti, poiché altri aspetti della relazione tra dieta e salute sono sempre più riconosciuti importanti almeno quanto lo sono i nutrienti nel plasmare il rischio per la salute a livello di popolazione.

La classificazione NOVA, sviluppata da ricercatori brasiliani una decina di anni fa (14), è stata proposta come un nuovo modo di considerare gli alimenti in base al loro grado di lavorazione piuttosto che alla loro composizione nutrizionale, postulando che la lavorazione può essere rilevante per la salute quanto la composizione degli alimenti, possibilmente attraverso meccanismi che sono innescati dalle componenti non nutrizionali di questi alimenti, come ad esempio la degradazione della matrice alimentare, la presenza di additivi alimentari, materiali di contatto o composti di neoformazione (13, 15, 16). Con il termine alimenti ultra-processati (UPF) si indicano formulazioni pronte per il consumo prodotte industrialmente, costituite principalmente o interamente da sostanze estratte da alimenti o derivate da costituenti alimentari spesso contenenti aromi, coloranti, emulsionanti e altri additivi aggiunti (14,16). Esempi di tipici sono bibite gassate, yogurt alla frutta, snack confezionati dolci o salati, gelati, cioccolato, caramelle (confetteria), pane e focacce confezionati di serie e molti altri (14).

Nell’ultimo decennio, il numero di studi che esaminano la relazione tra UPF e salute è aumentato esponenzialmente, passando da 23 articoli pubblicati nel 2009-2015 a quasi 500 pubblicati solo nell’ultimo anno e mezzo. Questa crescente attenzione per l’impatto che i prodotti ultra-processati possono avere sulla salute umana è dovuta al fatto che il loro consumo è in aumento in tutto il mondo. In realtà, gli UPF hanno progressivamente sostituito gli alimenti non trasformati o minimamente trasformati e la cucina tradizionale nella dieta a livello globale, e ora rappresentano più della metà delle calorie totali consumate quotidianamente in molti Paesi ad alto reddito come gli USA, il Canada, l’Inghilterra o l’Australia (17,18).

Riferimenti bibliografici

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3. Estruch, R., Ros, E., Salas-Salvadó, J., Covas, M. I., Corella, D., Arós, F., Gómez-Gracia, E., Ruiz-Gutiérrez, V., Fiol, M., Lapetra, J., Lamuela-Raventos, R. M., Serra-Majem, L., Pintó, X., Basora, J., Muñoz, M. A., Sorlí, J. V., Martínez, J. A., Fitó, M., Gea, A., Hernán, M. A., … PREDIMED Study Investigators (2018). Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. The New England journal of medicine, 378(25), e34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800389?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Trichopoulou, A., Martínez-González, M. A., Tong, T. Y., Forouhi, N. G., Khandelwal, S., Prabhakaran, D., Mozaffarian, D., & de Lorgeril, M. (2014). Definitions and potential health benefits of the Mediterranean diet: views from experts around the world. BMC medicine, 12, 112. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4222885/
5. Bonaccio, M., Di Castelnuovo, A., Costanzo, S., De Curtis, A., Persichillo, M., Cerletti, C., Donati, M. B., de Gaetano, G., Iacoviello, L., & Moli-sani Study Investigators (2021). Association of a traditional Mediterranean diet and non-Mediterranean dietary scores with all-cause and cause-specific mortality: prospective findings from the Moli-sani Study. European journal of nutrition, 60(2), 729–746. https://link.springer.com/article/10.1007/s00394-020-02272-7
6. Bonaccio, M., Di Castelnuovo, A., Costanzo, S., Persichillo, M., De Curtis, A., Donati, M. B., de Gaetano, G., Iacoviello, L., & MOLI-SANI study Investigators (2016). Adherence to the traditional Mediterranean diet and mortality in subjects with diabetes. Prospective results from the MOLI-SANI study. European journal of preventive cardiology, 23(4), 400–407. https://academic.oup.com/eurjpc/article/23/4/400/5927788
7. Bonaccio, M., Di Castelnuovo, A., Costanzo, S., Persichillo, M., De Curtis, A., Cerletti, C., Donati, M. B., de Gaetano, G., Iacoviello, L., & Moli-sani Study Investigators (2019). Interaction between Mediterranean diet and statins on mortality risk in patients with cardiovascular disease: Findings from the Moli-sani Study. International journal of cardiology, 276, 248–254. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167-5273(18)33819-1
8. Bonaccio, M., Di Castelnuovo, A., Costanzo, S., Gialluisi, A., Persichillo, M., Cerletti, C., Donati, M. B., de Gaetano, G., & Iacoviello, L. (2018). Mediterranean diet and mortality in the elderly: a prospective cohort study and a meta-analysis. The British journal of nutrition, 120(8), 841–854. https://www.cambridge.org/core/journals/british-journal-of-nutrition/article/mediterranean-diet-and-mortality-in-the-elderly-a-prospective-cohort-study-and-a-metaanalysis/F2D6B083AA187849477112DB77820521
9. Bonaccio, M., Pounis, G., Cerletti, C., Donati, M. B., Iacoviello, L., de Gaetano, G., & MOLI-SANI Study Investigators (2017). Mediterranean diet, dietary polyphenols and low grade inflammation: results from the MOLI-SANI study. British journal of clinical pharmacology, 83(1), 107–113. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5338145/
10. https://ich.unesco.org/en/decisions/8.COM/8.10
11. Bonaccio, M., Iacoviello, L., Donati, M. B., & de Gaetano, G. (2022). The tenth anniversary as a UNESCO world cultural heritage: an unmissable opportunity to get back to the cultural roots of the Mediterranean diet. European journal of clinical nutrition, 76(2), 179–183. https://www.nature.com/articles/s41430-021-00924-3.
12. Monteiro, C. A., Cannon, G., Levy, R. B., Moubarac, J. C., Louzada, M. L., Rauber, F., Khandpur, N., Cediel, G., Neri, D., Martinez-Steele, E., Baraldi, L. G., & Jaime, P. C. (2019). Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public health nutrition, 22(5), 936–941. https://www.cambridge.org/core/journals/public-health-nutrition/article/ultraprocessed-foods-what-they-are-and-how-to-identifythem/E6D744D714B1FF09D5BCA3E74D53A185
13. Fardet, A., Rock, E., Bassama, J., Bohuon, P., Prabhasankar, P., Monteiro, C., Moubarac, J. C., & Achir, N. (2015). Current food classifications in epidemiological studies do not enable solid nutritional recommendations for preventing diet-related chronic diseases: the impact of food processing. Advances in nutrition (Bethesda, Md.), 6(6), 629–638. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26567188/
14. Monteiro, C.A., Cannon, G., Levy, R.B., et al (2016). NOVA. The star shines bright. Food classification. Public Health World Nutr 7, 28-38. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26567188/
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16. Monteiro C. A. (2009). Nutrition and health. The issue is not food, nor nutrients, so much as processing. Public health nutrition, 12(5), 729–731. https://www.cambridge.org/core/journals/public-health-nutrition/article/nutrition-and-health-the-issue-is-not-food-nor-nutrients-so-much-asprocessing/0C514FC9DB264538F83D5D34A81BB10A
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18. Rauber, F., da Costa Louzada, M. L., Steele, E. M., Millett, C., Monteiro, C. A., & Levy, R. B. (2018). Ultra-Processed Food Consumption and Chronic Non-Communicable Diseases-Related Dietary Nutrient Profile in the UK (2008⁻2014). Nutrients, 10(5), 587. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5986467/
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24. Fiolet, T., Srour, B., Sellem, L., Kesse-Guyot, E., Allès, B., Méjean, C., Deschasaux, M., Fassier, P., Latino-Martel, P., Beslay, M., Hercberg, S., Lavalette, C., Monteiro, C. A., Julia, C., & Touvier, M. (2018). Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ (Clinical research ed.), 360, k322. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5811844/
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28. Savastano, S., Tarantino, G., D’Esposito, V., Passaretti, F., Cabaro, S., Liotti, A., Liguoro, D., Perruolo, G., Ariemma, F., Finelli, C., Beguinot, F., Formisano, P., & Valentino, R. (2015). Bisphenol-A plasma levels are related to inflammatory markers, visceral obesity and insulin-resistance: a cross-sectional study on adult male population. Journal of translational medicine, 13, 169. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4467609/
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Biografie

Marialaura Bonaccio, PhD. Laureata in Filosofia, giornalista pubblicista, nel 2015 ha conseguito il PhD in Epidemiologia presso l’Università di Maastricht, Paesi Bassi. E’ ricercatore senior al Dipartimento di Epidemiologia e Prevenzione dell’IRCCS NEUROMED ed è autrice di numerose pubblicazioni focalizzata a comprendere il ruolo dell’alimentazione sul rischio di malattia e mortalità, tenendo conto non solo della quantità ma anche della qualità dei cibi, inclusa la trasformazione industriale.

Licia Iacoviello, MD, PhD è professore ordinario di Igiene e Medicina Preventiva all’Università dell’Insubria di Varese-Como e dirige il Dipartimento di Epidemiologia e Prevenzione dell’IRCCS Neuromed di Pozzilli in Molise. Dal 2005 coordina lo Studio Moli-sani, che ha coinvolto oltre 24.000 persone della popolazione generale, mettendo in luce l’importanza e i meccanismi d’azione della dieta mediterranea nella prevenzione delle principali malattie. Ha pubblicato oltre 530 articoli scientifici”. È inserita da VIA Academy nell’elenco dei Top Italian Scientists.

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